Demande de remboursement — Mission Divers

PDF A4 (portrait) téléchargeable : KM, péages, hôtel, restaurant.

Comité Départemental de Tir — Hérault (34)

Comité Départemental de Tir — Hérault (34)

1 Identité

Nom *

Prénom *

Club *

N° licence

Email *

Téléphone

Intitulé mission / activité *

Lieu *

Aller / retour

Date début *

Date fin *

Distance totale (km)

Taux kilométrique (€/km)

Taux fixé à 0,40 €/km.

Autoroute / péages (€)

Hôtel (€)

Restaurant (€)

Autres (optionnel) (€)

Total KM (km × 0,40) —

Total général 0,00 €

J'atteste sur l'honneur l'exactitude de mes déclarations. (La signature du trésorier figure en bas du PDF.)

⚠️ Les justificatifs (factures, autoroute) ne sont pas intégrés automatiquement dans le PDF.

Signature du trésorier

Nom : ____________________
Date : ____ / ____ / ______

Signature :